وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

گزارش تحلیلی معاونت درمان وزارت بهداشت از آثار زیان بار اجرای کتاب CPT/RVU چاپ امریکا بدون بومی سازی برای جامعه پزشکی و طبابت در ایران

تعیین تعرفه خدمات پزشکی که با عنوان ارزش نسبی خدمات شناخته می شود غالباً از اصول کلی کتاب (CPT) Current Procedural Terminology و relative value unit (RVU) امریکا که سیستمی برای نامگذاری خدمات تشخیصی و درمانی تعیین ارزش نسبی خدمات است و به طور سالانه توسط (AMA) Medical Association American و Relative Update Committee(RUC) بروزرسانی می‌شود، اقتباس شده است. مقایسه کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران با نسخه چاپ امریکا نشان می‌دهد که عمده اصول کلی تدوین ارزش نسبی در هر دو کتاب، مشابه است و تغييرات اعمال شده در آن با دانش و آگاهی و جهت دستیابی به اهداف حاکم بر نظام درمانی کشور و اسناد بالادستی و براساس مقتضیات و شرایط بومی ایران صورت پذیرفته است.

اخیراً برخی از کاندیداهای انتخابات سازمان نظام پزشکی کشور در مطالب خود در مورد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت اظهارنظرهای متفاوتی بیان کرده‌اند. در این میان، برخی سعی کرده‌اند که کتاب مذکور را کتابی دستکاری شده و غیرکارشناسی جلوه داده و استفاده از کتاب چاپ امریکا بدون هرگونه تاخیر را به عنوان راهکار بیان نمایند. حال به بررسی پیامدهای این تصمیم برای جامعه پزشکی کشور می‌پردازیم:

کارشناسانی که این کتاب را به دقت مطالعه کرده و با ابعاد و اجزا مختلف آن آشنایی دارند به این موضوع یقین دارند که اجرای کامل و بدون تغییر نسخه چاپ آمریکا در ایران همچون سایر کشورها غیر ممکن است و این گفته ها صرفا شعار تبلیغاتی است و روشن است که گویندگان این مطالب یا کتاب را به دقت مطالعه نکرده‌اند و یا قصد بهره برداری از این مطالب به عنوان شعار تبلیغاتی دارند. لذا اطلاع رسانی شفاف و عالمانه و بحث های کارشناسی حرفه ای در این موضوع کاملا ضروری است تا جامعه پزشکی ما اشراف کامل به ابعاد مختلف آن پیدا کند.

ضمناً کتاب CPT/RVU به لحاظ فنی کاملاً متفاوت از کتب مرجع بین المللی پزشکی است که معمولاً بدون تغییر در کشورهای مختلف تدریس می شوند. این کتاب به جز ایالت متحده آمریکا در حدود 70 کشور مورد استفاده است ولی در هیچ کشوری (به جز آمریکا) بخش ارزش نسبی CPT/RVU چاپ آمریکا بدون بومی سازی مورد استفاده قرار نگرفته است و دلیل اصلی این امر تفاوت های آشکار نظام ارائه خدمات تشخیصی درمانی، در کشورهای مختلف است که این تغییر را غیر قابل اجتناب می سازد. سیاستگذاران نظام‌ سلامت در کشورهاي مختلف برنامه‌های متفاوتی را توسط ابزار تعرفه يا همان قيمت برنامه‌اي تنظیم می‌کنند، چرا که تعرفه‌گذاري ذاتاً ابزاری برای رفتارسازی و دستيابي به اهداف نظام سلامت محسوب مي‌‌شود. نظام درمانی هر کشور شرایط منحصر به فردی دارد که سیاست‌های تعرفه‌گذاری باید متناسب با آن تنظیم شود. به عنوان مثال، در مقایسه دو کشور مجاور کانادا و امریکا که از نظر فناوری پزشکی تشابه زیادی دارند، در جدول زیر مشاهده می شودکه میان نسبت ارزش نسبی خدمات آنان تفاوت‌های قابل ملاحظه وجود دارد.

شرح مقايسه

کبک کانادا

CPT/RVU

آمریکا

شرح مقايسه

کبک کانادا

CPT/RVU

آمریکا

نسبت

نسبت

تعويض مفصل هيپ در مقایسه با تعویض مفصل زانو

1.12

0.94

جراحی سزارين در مقایسه با زايمان طبيعي

0.9

1.13

آندوسکوپی تشخیصی دستگاه گوارش به صورت ريجيد در مقایسه با روش انعطاف‌پذير

1.4

1

جراحی رينوپلاستي در مقایسه با بازکردن سينوس ماگزیلا

5.02

2.52

جراحی رينوپلاستي در مقایسه با ماموپلاستي

0.86

1.23

بيوپسي پروستات در مقایسه با بیوپسی کبد از راه پوست

1.63

0.81

جراحی ساده کوله‌سيستکتومي در مقایسه با جراحی فتق (هرنی)

1.2

1.88

عمل جراحی آپاندکتومي‌ در مقایسه با جراحی فتق (هرنی)

0.88

1.49

جراحی کرانيکتومي ‌‌ در مقایسه با جراحی ديسکتومي‌ یک مهره

2

1.37

ترمیم آنوريسم در مقایسه با باي پس شريان فمورال- پوپليتئال

1.9

0.99

بيوپسي مغز و استخوان در مقایسه با بیوپسی کبد از راه پوست

1

0.62

جراحی تيمپانوپلاستي در مقایسه با جراحی ماستوئيدکتومي‌

2.33

1.43

برخی آثار زیانبار اجرای کتاب CPT/RVU چاپ امریکا بدون بومی سازی در کشور :

در صورت اجرای کتاب چاپ امریکا بدون بومی‌سازی، ارزش نسبی خدمات پاراکلینیک به طور متوسط تا 3 برابر وضعیت فعلی افزایش خواهد یافت.

مقایسه ارزش نسبی خدمات پاراکلینک (فصل هفت و هشت کتاب CPT/RVU ویرایش 2016) در کتاب چاپ امریکا و ایران نشان می‌دهد در صورت عدم تغییر، ارزش نسبی خدمات پاراکلینیک به طور متوسط تا 3 برابر، افزایش خواهد یافت. که یکی از دلایل آن تفاوت جزء فنی خدمات پاراکلنیک در دو کشور است.

حال با توجه به ثابت بودن منابع حوزه سلامت و اجرای کتاب چاپ امریکا، عملاً افزایش 3 برابری ارزش خدمات پاراکلینیک به معنای کاهش 50 درصدی حق‌الزحمه گروه‌های بالینی(رشته‌های جراحی، بیهوشی و گروه داخلی) خواهد بود.

با اجرای کتاب چاپ امریکا، ارزش نسبی جراحی‌های کم‌تهاجمی (Minimal Invasive) نسبت به اعمال تهاجمی (باز) مشابه کمتر خواهد شد.

در کتاب چاپ آمریکا تمام جراحی‌های مبتنی بر فناوری‌های نوین مانند آندوسکوپی، لاپارسکوپی، ليزر و... دارای ارزش نسبی پایین‌تری از حدود 10 تا 35% نسبت به اعمال جراحی مشابه به روش باز هستند. زیرا این روش های نوین به صورت روتین درآمده است.

ولی در کشور ما اغلب جراحی‌های کم‌تهاجمي نیاز به آموزش‌های تکمیلي برای گروه جراحی دارد و به منظور کاهش عوارض جراحی و افزایش رضایت‌مندی بیماران مي‌‌بايست پزشکان به ارائه جراحی‌های کم تهاجمي‌‌تشويق شوند. بنابراین باید ارزش نسبی بالاتري برای این خدمات در نظر گرفته شود. به همین دلیل، برخلاف کتاب چاپ امریکا، ارزش نسبی اعمال جراحی به روش کم تهاجمی، 20% بالاتر از جراحی‌های تهاجمی مشابه است.

در کتاب چاپ امریکا، 32 نوع ویزیت برای بیماران سرپایی و بستری تعیین شده است که اجرای آن حتی در محافل سیاستگذاری کشور امریکا نیز محل اختلافات جدی است:

در فصل اول کتاب CPT/RVU ویرایش 2016 چاپ امریکا، معروف به بخش ارزیابی و مدیریت، برای ويزيت بيماران حداقل 8 نوع ويزيت به تفکيک بيمار جديد و بيمار قبلي، بستری و سرپایی و در گروه‌بندي خيلي ساده، ساده، متوسط، پیچيده، خيلي پیچيده، جامع، بحرانی و محدود تعیین شده است که مجموعاً 32 نوع ویزیت می‌شود و قطعاً زيرساخت‌هاي اجرایی و نظارتی آن در کشور ما فراهم نیست. به عنوان مثال، یکی از چالش‌های اجرای کتاب برای مردم و شرکت‌های بیمه‌ای در کشور امریکا تعیین این موضوع است که آیا پزشک واقعاً بيمار ساده يا پیچيده‌اي را ويزيت نموده است. این در حالیست که ويزيت‌هاي ساده و پیچيده تفاوت اساسي در میزان ارزش نسبی دارند (حدود 4 برابر) و تفکيک آن با این جزئيات مي‌‌تواند بر میزان پرداخت تاثير بسزايي داشته باشد.

سایر کشورها نیز از روش تعیین تعرفه ویزیت امریکا الگوبرداری نکرده و حرکت به سمت تجمیع ویزیت به جای تفکیک آن داشته‌اند.

استفاده از کتاب چاپ امریکا به معنای بازگشت به قبل از اجرای کتاب برای برخی رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی مانند جراحی‌های مرتبط به اطفال خواهد بود:

از اقدامات مهم در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران، حمایت ویژه از برخی رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی بوده که ظرفيت پذیرش متخصص در آنها از حدود 10 سال پیش تقریباً خالی بوده است و به همین دلیل کد تعدیلی ویژه جراحی کودکان در رشته‌ی جراحی فوق تخصصی کودکان و سایر رشته های جراحی کودکان و ... تعریف گردید. با اجرای این کد تعدیلی، تمامی جراحی‌های مرتبط با اطفال با سیاست‌های تشویقی روبرو شدند و این سیاست‌ تشویقی سبب شد که بعد از گذشت‌ سال‌ها، این رشته‌ها برای اولین بار موفق به پذيرش دستيار فوق‌تخصصی گردند. این اتفاق در رشته‌های دیگری مانند جراحی قلب کودکان و جراحی توراکس هم رخ داد.

با اعمال کتاب چاپ امریکا، شاهد بازگشت مجدد صف انتظار بیماران برای دریافت خدمات سوختگی و روان‌پزشکی در کشور خواهیم بود:

قبل از اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران، بیماران برای خدمات ضروری سوختگی و روان‌پزشکی سرگردان بودند.

در تدوین کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران برای خدمات مرتبط با سوختگی و روان‌پزشکی برخلاف کتاب چاپ امریکا سیاست‌های تشویقی در نظر گرفته‌شده‌است و امروزه متخصصین جراحی زیبایی(پلاستیک) با انگیزه مناسب در حوزه سوختگی فعالیت می‌نمایند و صف انتظار برای دریافت خدمات سوختگی به طور کامل حذف شده است. در خصوص خدمات روانپزشکی نیز اثرات ناشی از اعمال کتاب جدید به میزانی است که شاهد توسعه بخش‌ها و خدمات روانپزشکی به دلیل تمایل پزشکان و مراکز به ارائه این خدمات هستیم.

با اعمال کتاب چاپ امریکا، امکان تامین هزینه‌های اتاق عمل برای بیمارستان‌های کشور وجود نخواهد داشت:

از دیگر مصاديق تفاوت کتاب چاپ آمریکا با سایر کشورها، تصمیم‌گيري بومي در خصوص جزء فنی اعمال جراحی است. جزء فني در کشورهاي مختلف براساس استانداردهاي ارائه خدمت یعنی تعداد و نوع تجهيزات، میزان فضای فیزیکی، دستمزد نيروي انساني غیرپزشک و ساير خدمات غیرپزشکی تعیین می‌گردد. یکی از اصول پذیرفته شده اقتصادي، عدم امکان تعمیم جزء فني خدمات پزشکی از کشوري به کشور دیگر است. علت آن تفاوت در هزینه جزء فنی در کشورهای مختلف است. در صورتی که جزء فنی کتاب چاپ امریکا عیناً به کشور ما تعمیم یابد، جزء فنی برای برخی از خدمات جراحی حذف خواهد شد و برای برخی دیگر ممکن است تا نصف کد تعدیلی کاهش یابد و این به معنای عدم امکان اداره اتاق‌های عمل جراحی است که هزینه‌ی سنگینی برای بیمارستان‌ها دارند.

در کتاب چاپ امریکا کدهای تعدیلی وجود دارد که در تدوین کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران حذف گردیدند. علت حذف این کدها عدم تطابق با مقررات خدمات پزشکی ایران و یا بار مالی پیش‌بینی نشده بوده‌است مانند:

كد تعدیلی 47- انجام بيهوشي توسط جراح.

در صورت استفاده از کتاب چاپ امریکا، فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی توسط سازمان‌های بیمه‌ای بسیار طولانی‌تر از وضع موجود خواهد شد و پرداختی بیمه‌ها تعویق بیشتری خواهد داشت.

در بسیاری از کشورها به دلایل مختلف من جمله عدم وجود سيستم نظارتي قوي و به منظور تسهیل فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی از کدينگ خدمات تجمیع شده و تعرفه‌هاي گلوبال استفاده می‌کنند. به همین دلیل و به منظور ساده‏سازي، کدهاي مشابه در کتاب با اولویت خدمات شايع در هر خدمت، تجمیع گردیدند. بدون شک، اگر این اقدام انجام نمی‌شد، امکان اجرای کتاب برای سازمان‌های بیمه‌ای ایران وجود نداشت و در صورت اجرا، فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی بسیار طولانی می‌گردید و تنش میان سازمان‌های بیمه‌گر و گروه‌های پزشکی افزایش می‌یافت.

در پایان ذکر این نکته ضروری است که موارد فوق‌الذکر تنها بخش کوچکی از دلایل و مستنداتی است که حکایت از غیرقابل اجرا بودن کتاب چاپ امریکا بدون بومی سازی در ایران دارد و از منظر نظام سلامت و ارائه کنندگان خدمات دلایل و شواهد بسیار دیگری موید این موضوع است و اقدام دولت یازدهم در تدوین و اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت بر اساس شرایط و نیازهای ایران اقدام بسیار موثر و کم نظیری بود که بخش از دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت مدیون آن است.

نسخه چاپي ارسال به دوست

سه شنبه ١٣ تير ١٣٩٦ - ١١:٢٥ / شماره خبر: ١٦٢٨٩٥ / تعداد نمايش: 2045

برای این خبر نظری ثبت نشده است
نظر شما
نام :
ايميل : 
*نظرات :
متن تصویر را وارد کنید:
 

خروج